附件1

生态环境损害赔偿启动审批表

案件来源		编号
案由
赔偿义务人 基本信息	名称（姓名）
	地址（住址）
	统一社会信用代码（公民身份证号码）
	法定代表人（负责人）
案情简介及启动索赔调查理由	经办人：              年   月   日
承办机构 负责人意见	签  名： 年   月   日
法制部门意见	签名： 年   月   日
分管领导意见	签名： 年   月   日
部门或机构负责人审批意见	签名： 年   月   日
备注

附件2

生态环境损害赔偿终止审批表

案件来源		原编号
案由
赔偿义务人 基本信息	名称（姓名）
	地址（住址）
	统一社会信用代码 （公民身份证号码）
	法定代表人 （负责人）		职务
终止理由	经办人：              年   月   日
承办机构 负责人意见	签  名： 年   月   日
法制部门意见	签  名： 年   月   日
分管领导意见	签  名： 年   月   日
部门或机构负责人审批意见	签  名： 年   月   日
备注

附件3

生态环境损害赔偿案件移送审批单

案由
案情简介
移送材料清单
法制部门意见	签名： 年 月 日
分管领导意见	签名： 年 月 日
部门或机构 负责人审批意见	签名： 年 月 日
移送日期		接收人
接受单位	（盖章）              签名： 年  月  日

此件一式两份，移送单位和接受单位各自留存一份。

附件4

生态环境损害赔偿磋商告知书

告知人（赔偿权利人或其指定的部门、机构）：

被告知人（赔偿义务人）：

法定代表人／企业负责人：

统一社会信用代码（义务人是个人的，填身份证号）：

地址：

一、生态环境损害赔偿事由：

二、生态环境损害调查情况：（含调查结论、鉴定评估意见、专家评估意见。对于生态环境损害可以修复的，应明确可以修复的区域范围和要求）

三、磋商小组人员组成：

（一）赔偿权利人或其指定的部门或机构：

（二）受邀参与磋商的单位或部门：

四、磋商会议时间和地点：

五、其他事项：

年 月 日

（赔偿权利人或其指定的部门、机构印章）

提示：赔偿权利人在磋商会议举行前五个工作日内向赔偿义务人送达《生态环境损害赔偿磋商告知书》。

附件5

授权委托书

(参考文本)

委托人:

受托人:

因XXX(简要描述事件名称)事宜，我(委托人简称，单位、司、处等)自愿委托XXX(受委托人单位及姓名)为XXX生态环境损害赔偿事件的磋商代理人，其代理权限为特别授权，全权办理XXX(简要描述事件名称)生态环境损害赔偿事宜，委托时限为自签字之日起至上述事项办完为止。

特此委托

委托人(盖章):

委托单位法定代表人(签字):

受委托人(签字)：

年 月 日

附件6

生态环境损害赔偿协议

（封　面）

赔偿权利人或其指定的部门、机构：

赔偿义务人：

签订时间：

签订地点：

赔偿权利人或其指定的部门、机构：

赔偿义务人：（多个赔偿义务人的逐一列出）

一、生态环境损害事实、相关证据和法律依据

（一）事实情况

（二）相关证据

（三）相关法律依据及规定

二、生态环境损害责任认定

三、生态环境损害责任承担、履行方式和期限（包括生态环境修复费用的具体内容、构成依据以及费用负担等内容。对于生态环境损害可以修复的案件，赔偿义务人应当按照“谁损害、谁承担修复责任”的原则对生态环境进行修复；对生态环境损害无法修复的案件，赔偿义务人缴纳赔偿金。）

四、其他约定

赔偿权利人或其指定部门、机构（盖章）　　　　　

赔偿义务人（盖章）

法定代表人（签字）　　　　　　　　　　　　　　　

法定代表人（签字）

年 月 日

附件7

生态环境损害赔偿案件线索调查报告

线索来源：

案由：

一、调查情况

调查经过（包括核查人员、核查方式、情况、时间等）。

当事人的基本情况（名称、地址、统一社会信用代码、法定代表人或负责人）。

二、相关证据

所描述的调查事实必须有相关证据的支持。

三、处理建议

调查部门的处理建议，是否需要启动索赔，说明理由。

案件调查人员（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日

科室负责人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日

附件8

生态环境损害调查情况登记表

案件来源			编号
案    由
发生时间		发生 地点
调查单位		调查 人员
调查启动时间		调查 方式
生态环境损害行为人	名称（姓名）
	地址（住址）
	统一社会信用代码（居民身份证号码）
	法定代表人 （负责人）		职务
生态环境 损害情况
调查经过
证据材料（可只写证据材料名称，具体材料附表后）
法律依据
调查结论及 处理建议	经办人： 年月日
机构负责人意见（具体承担工作单位的内设承担部门）	签名： 年月日
部门负责人意见（权利人指定的部门或机构）	签名： 年月日
备注

附件9

不予启动生态环境损害赔偿的通知书

赔偿义务人XXX：

（名称或者姓名，与营业执照、居民身份证一致）：营业执照注册号（公民身份号码）：组织机构代码：社会信用代码：地址：

法定代表人（负责人）：

经调查核实，你（单位）实施了XXX行为（陈述事实，如行为发生的时间、地点、情节、动机、危害后果等内容）。该行为符合《内蒙古自治区生态环境损害赔偿工作规定》XX规定，根据《中华人民共和国民法典》以及《生态环境损害赔偿管理规定》的有关规定，对你（单位）作出不予启动生态环境损害赔偿。

环境有价，损害担责。请你（单位）依法履行保护生态环境的责任。

（印章）

年 月 日

附件10

生态环境损害赔偿磋商公告

根据《生态环境损害赔偿管理规定》，我分局（支队）拟定于（年月日）召开（案件名称）案件生态环境损害赔偿磋商会，欢迎符合下列须知要求的公民、法人参加听证会。申请参加听证会的，请于（年月日）前向XXX分局（支队）提出书面申请。

参加本次磋商会须知：

一、年龄在18周岁以上、身体健康的当地常住公民。

二、自愿报名并填写有关报名者姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、职称职务、专业学历、联系方式等内容的申请（推荐）表。

三、爱护环境，有社会正义感和责任心，无违法犯罪记录和不良社会信用记录。

四、热心公益事业，对生态环境保护事务等有一定的认识。

五、有一定的调查研究、分析问题和语言表达能力，能提供书面文字意见。

六、能保证按时出席磋商会，遵守磋商会各项纪律和注意事项。

联　系　人：　　　　

联系电话：　　　　

兴安盟生态环境局

年 月 日

提示：赔偿权利人在磋商会议举行前三个工作日向社会公告，申请人在磋商会议举行前一个工作日内向赔偿义务人申请参加生态环境损害赔偿磋商会。

附件11

生态环境损害赔偿协议公示

赔偿权利人或其指定的部门、机构：

赔偿义务人：

一、生态环境损害事实、相关证据和法律依据

（一）事实情况

（二）相关证据

（三）相关法律依据及规定

二、生态环境损害责任认定

三、生态环境损害责任承担、履行方式和期限（包括生态环境修复费用的具体内容、构成依据以及费用负担等内容。对于生态环境损害可以修复的案件，赔偿义务人应当按照“谁损害、谁承担修复责任”的原则对生态环境进行修复；对生态环境损害无法修复的案件，赔偿义务人缴纳赔偿金。）

四、其他约定

年 月 日

附件12

司法确认申请书

（确认赔偿协议效力）

申请人（赔偿权利人或其指定的部门、机构）：

统一社会信用代码：

法定代表人：

地址（联系方式）：

申请人（赔偿义务人）：

统一社会信用代码：

法定代表人（负责人）：

地址（联系方式）：

（赔偿义务人是自然人的按如下填写）

申请人（赔偿义务人）：

身份证号码：

工作单位或职业：

住址（联系方式）：

请求事项：

确认申请人×××与×××于（年月日）达成的××生态环境损害赔偿协议有效。

事实和理由：

年月日，申请人×××与×××经磋商，达成了如下协议：……（写明赔偿协议内容）。

申请人根据《生态环境损害赔偿管理规定》和（各地方赔偿权利人发布的实施方案、办法等）的规定，为实现受损生态环境的修复和赔偿自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为。

此致

××人民法院

附：赔偿协议及证明等材料

申请人（签名或者盖章）

年　　　月　　　日

附件13

强制执行申请书

（经司法确认的赔偿协议）

申请人名称：

地址（联系方式）：

法定代表人：

委托代理人（姓名、工作单位及职务）：

联系方式：

被申请人名称或姓名：

地址（联系方式）：

法定代表人（负责人）：

对　（××生态环境损害赔偿）　一案，我单位　　　　年月日，开展生态环境损害调查，查明事实××××。　　　　年　　月　　日，我单位通知赔偿义务人进行磋商。　　　　年　　月　　日至　　　　年　　月　　日经过×次磋商，双方协商一致达成××赔偿协议，并于　　　　年　　月　　日向××人民法院申请司法确认。××人民法院予以司法确认（司法确认文书号××）。赔偿义务人××在司法确认的赔偿协议规定期限内未按照协议要求赔偿（开展修复）。由于赔偿义务人××一直未按照协议履行赔偿（修复）义务，因此申请法院强制执行已生效的××号司法确认文书。

此致

××人民法院

附：司法确认赔偿协议

赔偿权利人指定的部门或机构（盖章）

年　　　月　　　日

附件14

生态环境损害赔偿案件结案表

案件来源			编号
案    由
发生时间		发生 地点
索赔单位		索赔经办人员
索赔启动时间		索赔 方式
赔偿义务人	名称（姓名）
	地址（住址）
	统一社会信用代码（居民身份证号码）
	法定代表人 （负责人）		职务
案情简介
索赔经过
生态环境赔偿及修复情况
生态环境 修复验收情况
生态环境 保护后续建议
机构负责人意见（具体承担工作单位的内设承担部门）	签名： 年月日
部门负责人意见（权利人指定的部门或机构）	签名： 年月日
备注

附件15

生态环境损害赔偿案件结案公示

案件来源：

编号：

案由：

赔偿义务人：

生态环境赔偿及修复情况：

年    月    日